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| SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18 |
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- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Jeder hat im Rahmen des anzuwendenden Rechts für die Tatsachen zu tragen, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen (BSG, Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R mit weiteren Nachweisen).Besteht eine solche kurze Frist, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels regelmäßig, dass die Zahlung der Krankenkasse lediglich unter dem Vorbehalt medizinischer Prüfung erfolgt (BSG, Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R, vgl. auch BSG, Urteil vom 09.04.2019, B 1 KR 3/18 R).
Soweit das Bundessozialgericht für die inhaltlichen Anforderungen an einen solchen Vorbehalt verschiedentliche Voraussetzungen aufgestellt hat (Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R) sieht die Kammer in Anbetracht der dauerhaften rechtlichen Beziehungen der Beteiligten untereinander sowie dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme und Interessenwahrung und in Anbetracht des Regelungsgehaltes des § 15 Satz 4 Landesvertrag NRW sowie der Bindungswirkung dieser Regelung für die Beteiligten diese Voraussetzungen als hinreichend erfüllt an.
- BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R
Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Besteht eine solche kurze Frist, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels regelmäßig, dass die Zahlung der Krankenkasse lediglich unter dem Vorbehalt medizinischer Prüfung erfolgt (BSG, Urteil vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R, vgl. auch BSG, Urteil vom 09.04.2019, B 1 KR 3/18 R).Nichts Abweichendes kann die Kammer der Entscheidung des Bundessozialgerichtes (Urteil vom 09.04.2009, B 1 KR 3/18 R) entnehmen, in welchem das Bundessozialgericht wiederum über einen Fall aus dem Land Hessen zu entscheiden hatte und hier hinsichtlich des Vorbehaltes zu dem Ergebnis kommt, dass "die Klägerin nach dem Gesamtzusammenhang der LSG-Feststellungen die Rechnung der Beklagten lediglich unter Vorbehalt gezahlt" habe.
- LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2019 - L 16 KR 562/17
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Auch eine dauerhafte Beatmung über Tracheostoma begründet keinen besonderen pflegerischen Bedarf und stellt keine erhöhten Anforderungen an die medizinische Behandlungspflege (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Februar 2019 - L 16 KR 562/17 -, juris).Auch bei dauerhafter Beatmung über Tracheostoma begründet dies keinen besonderen pflegerischen Bedarf und stellt keine erhöhten Anforderungen an die medizinische Behandlungspflege (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), Urteil vom 14.02.2019, L 16 KR 562/17).
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausvergütungen unterliegen der …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Geregelt werden dürfen die Modalitäten zur Abrechnung von Krankenhausleistungen - etwa Abrechnungsfristen und die Folgen ihrer Nicht-Einhaltung, Zahlungsfristen und Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels, Teil- und Vorbehalts zahlungen, nähere Umstände der Verrechnung (…Wahl in Schlegel/Voelzke, juris PK - SGB V, 4. Auflage, § 112 SGB V, Stand 20.07.2021, RdNr. 55 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 27/11 R, juris RdNr. 35 und BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 11/15 R, juris RdNr. 20). - BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R
Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Geregelt werden dürfen die Modalitäten zur Abrechnung von Krankenhausleistungen - etwa Abrechnungsfristen und die Folgen ihrer Nicht-Einhaltung, Zahlungsfristen und Verzugszinsen bei Überschreitung des Zahlungsziels, Teil- und Vorbehalts zahlungen, nähere Umstände der Verrechnung (…Wahl in Schlegel/Voelzke, juris PK - SGB V, 4. Auflage, § 112 SGB V, Stand 20.07.2021, RdNr. 55 mit Verweis auf BSG, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 27/11 R, juris RdNr. 35 und BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 11/15 R, juris RdNr. 20). - LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Es kommt auch nicht streitentscheidend darauf an, ob Krankenkassen nicht ohnehin im Rahmen der dauerhaften Vertragsbeziehungen ihre Zahlungen in Anbetracht kurzer Zahlungsfristen mit einem konkludenten Vorbehalt der weiteren Prüfung durchführen (so die Ansicht des LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2022, L 16 KR 251/21, RdNr. 56 juris m. w. N., wonach grundsätzlich bei Verpflichtung der Krankenkassen zum kurzfristigen Rechnungsausgleich ohne weiteres ein konkludenter Vorbehalt weiterer Prüfung anzunehmen ist; so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2022, L 11 KR 236/20, RdNr. 30 juris.). - LSG Hessen, 26.01.2017 - L 8 KR 400/14
Ersatz der Kosten für die gerichtliche Geltendmachung der Rückzahlung der …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Allerdings kann den tatbestandlichen Darstellungen des Landessozialgerichtes Hessen in der vorinstanzlichen Entscheidung L 8 KR 400/14 nicht entnommen werden, dass hier ein ausdrücklicher Vorbehalt erklärt worden wäre. - LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Es kommt auch nicht streitentscheidend darauf an, ob Krankenkassen nicht ohnehin im Rahmen der dauerhaften Vertragsbeziehungen ihre Zahlungen in Anbetracht kurzer Zahlungsfristen mit einem konkludenten Vorbehalt der weiteren Prüfung durchführen (so die Ansicht des LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2022, L 16 KR 251/21, RdNr. 56 juris m. w. N., wonach grundsätzlich bei Verpflichtung der Krankenkassen zum kurzfristigen Rechnungsausgleich ohne weiteres ein konkludenter Vorbehalt weiterer Prüfung anzunehmen ist; so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25.01.2022, L 11 KR 236/20, RdNr. 30 juris.). - BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung (wie hier) in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr. z.B. BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R Rn. 9 m.w.N.). - BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung ambulanter, …
Auszug aus SG Gelsenkirchen, 01.12.2022 - S 46 KR 1526/18
Eine intensivmedizinische Behandlung liegt dann vor, wenn Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten stattfindet, die für das Leben notwendig sogenannten vitalen Funktionen von Atmung, Kreislauf-Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen (BSG, Urteil vom 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R). - BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Voraussetzungen für die Vergütung einer …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 13.01.2011 - L 5 KR 363/10
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 20.09.2018 - L 5 KR 154/18
Vergütung stationärer Behandlungsleistungen in der gesetzlichen …
- BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 3/03 R
Krankenhausbehandlung - Operation - Vergütung durch Fallpauschale - Abrechnung …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.06.2020 - L 5 KR 87/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.2009 - L 16 KR 242/06
Krankenversicherung